‘De patiënt wil een klip en klaar antwoord’

In gesprek met Tobias Bonten, onderzoeker bij het LUMC en tevens huisarts in Katwijk en met Paul van Dijkman, cardioloog in het LUMC over het project Pijn op de borst.

Tobias Bonten:
“Het project gaat over de samenwerking tussen de huisartsen en de cardiologen bij stabiele pijn op de borst. De aanleiding voor dit project was de constatering dat er sprake was van veel niet-medisch noodzakelijke verwijzingen naar de cardioloog. Ook het Zorginstituut Nederland concludeerde dit. Het aantal patiënten is erg hoog en huisartsen verwijzen vaak door naar het ziekenhuis.

In 2020 is er een nieuwe landelijke richtlijn uitgekomen die huisartsen samen met de cardiologen hebben opgesteld. We hebben die regionaal uitgewerkt vanuit de vraag: Hoe zouden we idealiter moeten werken als er een patiënt komt met pijn op de borst? Waar moet de huisarts aan denken? Wanneer besluit een cardioloog dat de behandeling van een patiënt weer terug kan naar de huisarts? Het is van belang dat de zorg in de tweedelijn niet verstopt raakt. Als er een patiënt in het ziekenhuis belandt kost dat gemiddeld 1600 euro en een huisartsenconsult is 10 euro.

Wat we hebben onderzocht en geëvalueerd in dit project was:

1. Wat voor patiënten zien de huisartsen nu?

2. Waar zit waarschijnlijk het probleem?

Daartoe hebben we een zorgpad ontwikkeld, een patiëntreis, voor stabiele pijn op de borst. Daar zitten vijf sleutelinterventies in. Als je op die interventies iets verandert gaat het verwijzen doelmatiger en wordt het zorgpad voor de patiënt duidelijker.

De vijf sleutelinterventies zijn:

1. Zelftriage; mensen zoeken vaak zelf op internet en hoe staat de informatie op thuisarts.nl. Klopt de informatie en wat doen mensen met de informatie?
2. We hebben de POH’s nageschoold op het onderwerp triage bij pijn op de borst. Zij zijn de eerste contactpersoon voor de patiënt.
3. Wat moet de huisarts vragen aan de patiënt met pijn op de borst? Daar hebben we een stappenplan voor gemaakt.
4. Komt de patiënt toch bij de cardioloog, zorg dan voor doelmatige diagnostiek, breidt het niet eindeloos uit.
5. Verwijs op tijd terug met een heldere boodschap en feedback aan de huisarts.

We hebben bij de vijf sleutelinterventies gezorgd voor óf de juiste informatie, óf voor bijscholing óf we hebben afspraken gemaakt óf een combinatie toegepast.
Vervolgens hebben we na enige tijd naar het aantal doorverwijzingen gekeken. Toen bleek dat er nauwelijks iets was verbeterd. Tijdens de evaluatie kwamen we erachter dat gedrag van huisartsen en cardiologen heel moeilijk te veranderen is.

Blijkbaar is er iets anders nodig om het gedrag te veranderen. Het zit hem niet in de informatie, de scholing of de afspraken, we moeten er anders naar gaan kijken. Huisartsen en cardiologen wijken af van de richtlijnen om allerlei redenen. We hebben een gedragspsycholoog ingeschakeld om ons daarbij te helpen. Aan het einde van dit jaar kunnen we met behulp van de cijfers vaststellen of er nu wel iets veranderd is.”

Paul van Dijkman:
“Vroeger was het financieel aantrekkelijk als cardioloog om mensen zo lang mogelijk bij je te houden. Dat is gelukkig niet meer zo. Je moet de patiënt zoveel mogelijk terugsturen naar de huisarts. Dan heb je weer ruimte voor nieuwe plekken en je voorkomt wachtlijsten.

Tien à vijftien jaar geleden gebruikten we de term Werken zonder wachten zowel in de spreekkamer als in de poli. In de spreekkamer betekende dit dat patiënten op tijd in de spreekkamer kwamen en deze ook weer op tijd verlieten. Op de poli betekende het dat je als patiënt geen wachttijd had en snel terechtkon. Dat betekent dat je inzicht moet hebben in hoeveel patiënten er in je bestand zitten en ook hoeveel te veel je hebt. Als je iemand weer na een jaar wilt zien maar je ziet hem pas na een jaar en drie maanden, dan heb je in feite drie maanden te veel patiënten. Dus als je onvoldoende hygiëne hebt in je administratie dan hoopt dat op.

Een ander punt is dat het voor een cardioloog ook aantrekkelijk kan zijn om ‘niet te ingewikkelde’ patiënten terug te laten komen. Als je een spreekuur hebt met twintig man waarvan er tien niet heel zwaar zijn dan heb je in feite meer ruimte om de tien anderen meer aandacht te geven, zodat je spreekuur niet uitloopt. Cardiologen moeten de oude routine loslaten en dat is moeilijk. Dat vergt discipline. En zo’n gedragsverandering kost tijd.”

Gaan patiënten liever naar een cardioloog dan naar een huisarts?

Paul van Dijkman:
“Nee dat blijkt niet zo te zijn. Het ligt er aan wat een huisarts zegt tegen de patiënt. De patiënt wil een klip en klaar antwoord hebben. Als de huisarts zegt: “Ik herken het beeld, zo is het en je hoeft je geen zorgen te maken”, dan gaat de patiënt tevreden naar huis. Als de huisarts zegt: ‘ik denk dat het wel meevalt maar ga voor de zekerheid toch maar even naar de cardioloog’, dan wil de patiënt ook iemand zien die het zeker weet. Het gaat er niet om dat patiënten per se een cardioloog willen zien, ze willen een goed en strak antwoord.”

Tobias Bonten:
“We zijn in het kader van het actie-onderzoek bezig om gericht feedback te geven aan zowel huisartsen als cardiologen die de richtlijnen niet volgen. Geïnteresseerden, die het al goed doen, komen vaak naar scholingen en vinden dat onderwerp leuk. Terwijl je eigenlijk een andere groep mensen wilt bereiken om feedback aan te geven.”

Paul van Dijkman:
“Er zijn ook zaken die al wel werken. Er zijn huisartspraktijken waarbij pop-ups in hun elektronisch patiëntendossier verschijnen, zodra door de huisarts ‘pijn op de borst’ wordt ingevuld. Hierdoor wordt de huisarts gedwongen de drie kenmerken van angina pectoris uit te vragen: retrosternale druk, opkomend bij inspanning en verdwijnend in rust of na nitroglycerine onder de tong. Dat lijkt te werken, het irriteert soms ook maar het helpt wel. Dat zijn hulpmiddelen om te kijken of mensen bereid zijn om gedrag te veranderen.”

Verwachten jullie dat het gedrag over twee jaar anders is?

Tobias Bonten:
“De urgentie wordt steeds hoger. De capaciteit in het ziekenhuis loopt terug. Het aantal patiënten stijgt. Nu al zie je bijvoorbeeld bij oogheelkunde dat de wachttijd 180 dagen is. Als huisarts word je dan gedwongen om samen te werken met de oogarts en de opticien. Ik denk dat dat ook gaat gebeuren met pijn op de borst.

Waar wij beiden iets in zien is het meekijkconsult. Op het moment dat een huisarts tegen iets aan loopt dan heeft hij/zij de mogelijkheid dat voor te leggen en te bespreken met de cardioloog zonder dat de cardioloog de patiënt zelf ziet.”

Paul van Dijkman:
“Daar heb ik veel ervaring mee in Den Haag. Ik heb gezien hoe goed dat werkt. Huisartsen hadden aanvankelijk wat koudwatervrees maar na enige tijd blijkt dat we er over en weer veel aan hebben. Het geeft aan beide kanten veel inzicht en veel meer onderling begrip. Wij willen dat heel graag structureel inzetten. Daar moeten goede afspraken over gemaakt worden met de zorgverzekeraars. Dit alles is gericht op het voorkomen van een medisch -niet noodzakelijk consult in het ziekenhuis. Uiteindelijk bespaart dat heel veel geld. Zowel vanuit de huisartsen als vanuit de cardiologen is de wens voor een gefinancierd meekijkconsult groot.”

Waar vinden huisartsen informatie over dit onderwerp?
Via de NHG-standaarden in de ZorgApp of door het videobericht Pijn op de Borst voor huisartsen te kijken.